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★疼痛或不适
一.在过去1周，下述部位有过疼痛或不适吗?
1.直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间即会阴部 是( ) 1 否( ) 0
2.睾丸 是( ) 1 否( ) 0
3.阴茎的头部(与排尿无相关性) 是( ) 1 否 ( ) 0
4.腰部以下，膀胱或耻骨区 是( )1 否( ) 0
二.在过去1周，你是否经历过以下事件?
1.排尿时有尿道烧灼感或疼痛 是( ) 1 否( ) 0
2. 在性高潮后(射精)或性交期间有疼痛或不适 是( ) 1 否( ) 0
三.在过去1周是否总是感觉到上述这些部位疼痛或不适?
1. 从不 ( )
2. 少数几次 ( )
3. 有时 ( )
4. 多数时候 ( )
5. 几乎总是 ( )
6. 总是 ( )
四.1~10，哪个数字可以描述你过去1周发生疼痛或不适时的“平均程度”?
“0”表示无疼痛，2~9依次增加，“10”表示可以想象到的严重疼痛。
★排尿
五.在过去1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感?
1. 根本没有 ( )
2. 5次中少于1次( )
3. 少于一半时间 ( )
4. 大约一半时间( )
5. 超过一半时间 ( )
6. 几乎总是( )
六.在过去1周，是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿?
1. 根本没有 ( )
2. 5次中少于1次( )
3. 少于一半时间 ( )
4. 大约一半时间( )
5. 超过一半时间 ( )
6. 几乎总是( )
★症状的影响
七.在过去1周里，你的症状是否总是影响日常工作?
1. 没有 ( )
2. 几乎不 ( )
3. 有时 ( )
4. 许多时候 ( )
八.在过去的1周里，你是否总是想到你的症状?
1. 没有 ( )
2. 几乎不 ( )
3. 有时 ( )
4. 许多时候 ( )
★生活质量
九.如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样?
1. 快乐 ( )
2. 高兴 ( )
3. 大多数时候满意 ( )
4. 满意和不满意各占一半 ( )
5. 大多数时候不满意 ( )
6. 不高兴( )
7. 难受 ( )
这项测试主要包括三部分内容，有9个问题(0~43分)。
部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1~4组成(0~21分);
第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5~6组成(0~10分);
第三部分评估对生活质量的影响，由问题7~9组成(0~12分)。
目前这份调查表已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。通过分数，你可以大致了解自己前列腺的好坏程度，理论上是分数越高，情况越严重。
韶关泌尿外科医院提醒广大的男性朋友，通过上述的自检方法，一旦出现异常状况，应及早到医院进行确诊和治疗，避免延误病情。
